En epikrise er et uddrag fra en medicinsk journal. Den viser al dynamik i patientens tilstand og behandling i opholdet i en medicinsk institution. Epikrise kan iscenesættes, udledes, overføres, dødsfald og dødsfald.
Instruktioner
Trin 1
Når patienten har været på hospitalet i lang tid, skal du udfylde en milepælepikris hver 10-14 dage. Angiv i det dato og tidspunkt for indlæggelse af patienten, hans klager. Beskriv detaljerne i medicinsk historie, dvs. hvordan og hvornår patienten blev syg, hvordan hans tilstand ændrede sig fra sygdommens indtræden til indlæggelse på hospitalet. Derefter præsenterer de data, der er opnået under undersøgelsen, laboratorie- og instrumentundersøgelse. Inkluder kun de data, der understøtter din diagnose. Skriv ned den behandling, patienten får. Afslut milepælepikrisen med en beskrivelse af den fremtidige behandling for patienten.
Trin 2
Når patienten er udskrevet fra hospitalet, skal du udfylde udskrivningsbrevet. Start det med at specificere datoen for optagelse og datoen for decharge. Angiv derefter, som i den iscenesatte epikrise, klagerne ved indlæggelse, sygehistorie, undersøgelsesdata og behandling. Hvis patienten blev opereret, skal du angive navnet på operationen. Afslut udskrivningsoversigten med ordene, at patientens tilstand er forbedret som følge af behandlingen. Skriv ned de anbefalinger, du gav patienten ved udskrivning (medicin, observation hos lægen osv.).
Trin 3
Når du overfører en patient fra en afdeling til en anden inden for den samme medicinske institution eller fra et hospital til et andet, skal du udstede en overførselsepikris. Skriv det på samme måde som du skriver det ud. Afslut epikrisen med en forklaring på årsagen til overførslen.
Trin 4
I tilfælde af patientens død under behandlingen skal du udstede en postmortem epikrise. Reflektere i det klager ved indlæggelse, sygehistorie, data fra undersøgelser og laboratorie- og instrumentstudier, forværringens dynamik. Beskriv derefter dødsårsagen og omstændighederne. Fuldfør postmortem-epikrisen med en detaljeret klinisk postmortem-diagnose.
Trin 5
Den patologiske epikrise udfyldes efter åbning af en patolog. Den beskriver mekanismen for en given patients død (thanatogenese). Data fra intravital undersøgelser og data opnået under obduktionen sammenlignes. Den postmortem epicrisis slutter med en detaljeret postmortem diagnose.
